事例構造と背景要因を模してエラー発生を疑似体験するゲームとして、先輩看護師への声かけや質問等の要素を取り入れた薬剤選択の「ゲーミングシミュレーション」開発を試みた。またゲーム実施において全問正解の看護師1名、学生2名から、正解に至った要因を聞き取り，抽出することができた。このことは「レジリエンスエンジニアリング」具現化と医療安全のゲーム法開発のヒントに繋がった。
さらに、医療事故抑止力の高い看護師の特性として、徹底した情報収集力や手抜きをしない姿勢が根底にあり、経験によって積み上げられた臨床知識に基づく瞬時の状況判断や危険予知能力によって未然に事故が防がれていることが示唆された。