千葉大学医学部附属病院薬剤部調剤室では、調剤薬の最終鑑査で発見されたレベル0のインシデント事例について収集を行ってきた。今回その事例を分析し、調剤ミスを回避するための対策を実施することで、ミスの発生がどのように変化したか調査した。平成14,15および17年度においてレベル0のインシデント事例を基に採用薬の見直し、医薬品の配置変更や処方せんへの印字工夫などの対策を行った。その結果、調剤ミス発生率は経年的に低下し、診療科別でもほとんどの診療科で低下傾向を認めた。また曜日別では、どの年度においても月曜日に高く水曜日に低い傾向を示したが、平成17年度はすべての曜日において低値であった。以上のことより、レベル0のインシデント事例を収集・分析し対策を講じることにより、調剤ミスをより一層減少させることが可能であることが示された。(著者抄録)