駒ヶ根市は平成27年度「要支援・要介護者に対する入退院時等における継続的な支援を実現するための介護支援専門員支援ツールおよび効果検証のための調査研究事業」において、脳血管疾患有病者をターゲットとし、再発防止のためのセルフマネジメントを支援するモデル事業に取り組んだ。その際、同市の脳卒中患者の主な搬送先である昭和伊南総合病院と連携した。平成28年2月に同病院内に医療介護連携室を開設し、地域包括支援センターの介護支援専門員を配置したことで、地域包括支援センターの一部機能が病院内で行えるようになった。このような病院-自治体間連携が進む中、平成30年3月から駒ヶ根市が取り組む介護予防事業の一環として「脳卒中再発予防プログラム事業」が、病院看護師、病院セラピスト、医療介護連携室の介護支援専門員、市の担当セラピストの連携により試行開始となった。今回、本事業の概要を提示し、平成31年3月までに再発予防プログラムに登録された脳卒中患者15名に実施した支援について報告した。